海南“两病”认定权限下放乡镇，可线上申请就近结算

南海网、新海南客户端7月16日消息（记者 王康景）近日，海南省医疗保障局发布了《高血压、糖尿病门诊治疗待遇保障政策指引》（2026年版），以下简称“指引”，明确“两病”门诊慢性特殊疾病保障、门诊用药保障、普通门诊保障三种门诊治疗待遇保障适用范围、具体标准、用药管理要求等。

其中，经临床明确诊断为高血压、糖尿病，病情相对稳定、治疗方案较为固定，需要长期或明确治疗周期在门诊接受治疗，且相关诊疗费用符合基本医疗保险统筹基金支付范围的参保人员可申请“两病”门慢特保障。

参保人员（含异地居住人员）可通过“海南医保”微信小程序、“海易办”APP等官方平台，进入“门诊慢特病病种待遇申请”模块，上传电子版认定表、病历资料、检查报告及诊断证明，在线提交申请。参保人员在海南省内所有具备资质的定点医疗机构及已备案的省外异地定点医疗机构，均可直接就医结算。

在待遇方面，一级及以下定点医疗机构不设起付标准；二级定点医疗机构起付标准100元；三级定点医疗机构起付标准200元。特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童、最低生活保障对象、农村返贫致贫人口和低保边缘家庭中的一、二级重度残疾人、未成年人、60周岁及以上老年人，不设起付标准。

在医保支付比例上，城镇从业人员享以下支付比例：一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构88%，三级定点医疗机构85%；退休人员：统一按90%支付（不区分医疗机构等级，医保缴费年限每减少1年，支付比例相应降低3%）；城乡居民享以下支付比例：一级及以下定点医疗机构90%，二级定点医疗机构75%，三级定点医疗机构65%。

在年度最高支付限额上，单病种标准：城镇从业人员500元/月，城乡居民400元/月；

多病种标准：同时患有高血压、糖尿病的，城镇从业人员（含退休人员）700元/月；城乡居民500元/月。国家谈判药品费用，不占用以上定额支付标准。签约家庭医生开具的合规门慢特诊疗费用，医保支付比例提高5个百分点。

在“两病”门诊用药保障类别，不设起付线，参保患者发生合规用药费用按规定报销。一级及以下定点医疗机构：医保支付比例为70%；二级定点医疗机构：医保支付比例为50%；仅患高血压，年度最高支付400元；仅患糖尿病，年度最高支付600元；同时患有高血压、糖尿病，年度最高支付700元。

在“两病”普通门诊保障类别，起付标准为：城镇从业人员在一级及以下定点医疗机构10元，二级定点医疗机构50元，三级定点医疗机构100元。城乡居民在一级及以下定点医疗机构10元，二级定点医疗机构50元，三级定点医疗机构100元。

医保支付比例上，城镇从业人员所享比例如下：一级及以下定点医疗机构70%，二级定点医疗机构60%，三级定点医疗机构50%；退休人员基本医疗保险累计缴费年限，未达到《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》规定年限的，每减少1年，普通门诊统筹基金支付比例相应降低3%。城乡居民所享比例如下：一级及以下定点医疗机构70%，二级定点医疗机构50%，三级定点医疗机构30%。城镇从业人员中，在职人员年度最高支付2500元，退休人员年度最高支付3000元；城乡居民中，60周岁（不含）以下参保人员年度最高支付500元，60周岁（含）以上参保人员年度最高支付700元。

为进一步优化高血压糖尿病医疗保障惠民便民服务，要求各市县逐步将“两病”认定权限下放至符合条件的未定级乡镇卫生院、社区卫生服务中心，简化流程，做到符合条件的基层机构应接尽接、认定权限应放尽放，让群众少跑腿，就近办。各市县要推动定点医疗机构为“两病”参保患者用药时，优先选用医保甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价品种、集采中选药品，并打通基层医疗机构用药目录与二级以上医院有效衔接。推动将“两病”长期处方开具权限下放乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层定点医疗机构。此外，各市县要全面推行医保电子凭证在“两病”诊疗、购药、结算全流程应用，方便群众就医。